Skip to content

Jak wypełnić deklarację ZUS ZCNA?

Przeczytasz w ciągu 4 minut

Jeśli chcesz zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków swojej rodziny, możesz wraz z wnioskiem CEIDG-1 dołączyć wypełnioną deklarację ZUS ZCNA. Sprawdź, jak prawidłowo wypełnić ZUS ZCNA.

ZUS ZCNA – kiedy wypełnić?

Płatnik składek powinien złożyć deklarację ZUS ZCNA w celu zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia, którzy nie mają tytułu uprawniającego ich do ubezpieczenia zdrowotnego. Druk ten należy wypełnić także w momencie, gdy konieczne jest zgłoszenie utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny, a także w przypadku wprowadzenia korekt lub zmian w poprzednio złożonym formularzu.

ZUS ZCNA – kogo można zgłosić?

Kogo można zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego?

  • własne dziecko, dziecko małżonka, wnuka, dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej do ukończenia 26 lat, natomiast
    jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane
    na równi – bez ograniczenia wieku,
  • małżonka,
  • wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Deklaracja ZUS ZCNA – krok po kroku

I. DANE ORGANIZACYJNE

Tę sekcję pozostawiasz pustą.

Dane organizacyjne

II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

Tu musisz wpisać dane płatnika składek, czyli swoje. Pamiętaj, żeby wypełnić tę część ze szczególną starannością:

  • pole 01 – numer NIP,
  • pole 02 – numer REGON,
  • pole 03 – numer PESEL,
  • pola 04 i 05 – wypełnia się wyłącznie, jeśli płatnikowi składek nie nadano
    numerów NIP, REGON lub PESEL, albo jednego z nich,
  • pole 06 – nazwa skrócona to nazwa firmy,
  • pole 07 – nazwisko płatnika,
  • pole 08 – pierwsze imię płatnika,
  • pole 09 – data urodzenia płatnika.
Dane identyfikacyjne płatnika składek

III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

W trzeciej sekcji uzupełnia się informacje dotyczące danych identyfikacyjnych ubezpieczonego, która chce ubezpieczyć swoich bliskich, czyli ponownie musisz podać swoje dane:

  • pole 01 – numer PESEL ubezpieczonego,
  • pole 02 – nie wypełnia się,
  • pola 03 i 04 – wypełnia się wyłącznie, jeśli osoba zgłaszana/zgłoszona nie posiada numeru identyfikacyjnego PESEL,
  • pola 05 – nazwisko ubezpieczonego,
  • pole 06 – pierwsze imię ubezpieczonego,
  • pole 07 – data urodzenia ubezpieczonego.
Dane identyfikacyjne osoby ubezpieczonej

IV.A I V.A DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

W blokach IV i V podaje się dane członków rodziny ubezpieczonego. W przypadku, kiedy chcesz zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego więcej niż dwóch członków rodziny, musisz wypełnić kolejny formularz ZUS ZCNA.

  • pole 01 – należy wpisać liczbę 1 lub 2, w zależności od powodu składania wniosku,
  • pole 02 – data uzyskania lub utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego,
  • pole 03 – numer PESEL członka rodziny,
  • pole 04 – nie wypełnia się,
  • pola 05 i 06 – wypełnia się wyłącznie, jeśli członek rodziny nie posiada numeru identyfikacyjnego PESEL,
  • pole 07 – nazwisko członka rodziny,
  • pole 08 – pierwsze imię członka rodziny,
  • pole 09 – data urodzenia członka rodziny,
  • pole 10 – kod stopnia pokrewieństwa/powinowactwa,
  • pole 11 – należy wpisać „X”, jeśli osoba zgłaszana do ubezpieczenia zdrowotnego pozostaje z osobą ubezpieczoną we wspólnym gospodarstwie domowym,
  • pole 12 – kod stopnia niepełnosprawności; jeśli członek rodziny nie jest niepełnosprawny wpisujemy 0, natomiast jeśli jest osobą niepełnosprawną należy wpisać odpowiedni kod.

W polu 10 należy wpisać kod stopnia pokrewieństwa/powinowactwa, wybierając jeden z poniższych kodów:

01 – małżonek,
11 – dziecko własne, przysposobione lub dziecko małżonka,
21 – wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka,
30 – matka,
31 – ojciec,
32 – macocha,
33 – ojczym,
40 – babka,
41 – dziadek,
50 – osoby przysposabiające osoby ubezpieczone,
60 – inni wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Dane o członku rodziny osoby ubezpieczonej

V.B. I V.B. ADRES ZAMIESZKANIA

Tę część należy wypełnić, jeśli adres zamieszkania członka rodziny jest inny niż adres
ubezpieczonego.

Pole 08 wypełnia się w przypadku, gdy adres osoby zgłaszanej do ubezpieczenia jest inny niż polski. Należy wpisać dwuliterowy symbol państwa oraz zagraniczny kod pocztowy.

Adres zamieszkania

VI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

W przypadku pola 03 – pieczątki płatnika składek – należy umieścić pieczątkę, jeśli ją posiadasz.

Oświadczenie płatnika składek

VII. OŚWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZONEJ

Pozostaje tylko podpisać formularz.

Oświadczenie osoby ubezpieczonej

Zakładasz własną firmę i szukasz informacji jakich formalności musisz dokonać?
Sprawdź nasz artykuł w którym opisujemy cały proces krok po kroku!

Przejdź do artykułu

Zobacz także

Dołącz do dyskusji

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *